Il/i sottoscritto/i (generalità)

Residente a*

Codice Fiscale*

CHIEDEai sensi dell’art. 21 della Legge 10.04.1951, n. 287 di essere iscritto negli elenchi integrativi dei giudici popolari di

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti

di essere cittadino italiano e di godere dei diritti civili e politici;

di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti in corso;

di essere in possesso del titolo di studio

tipologia del titolo di studio

di esercitare la professione di
non incompatibile con la presente richiesta

l sottoscritto è a conoscenza che il Comune di Montelupo Fiorentino, quale titolare del trattamento, utilizza le informazioni e i dati contenuti nella presente domanda nel rispetto della normativa sulla riservatezza contenuta ai sensi dell'art.6 co.1 lett. c) ed e) nel Regolamento Europeo 679/2016 e del D.lgs. 101/2018 per finalità connesse allo svolgimento e conclusione del procedimento amministrativo. L'informativa estesa può essere consultata alla pagina del portale ufficiale del comune di Montelupo Fiorentino: https://www.comune.montelupo-fiorentino.fi.it/index.php/privacy3

N.B. Se la dichiarazione sottoscritta dall’interessato/a non è firmata davanti al dipendente addetto allegare fotocopia del documento di riconoscimento.