Residente a*

Cittadinanza*

E-mail*

Consapevole delle responsabilità e sanzioni penali in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci e della conseguente perdita dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 DPR 445/2000) sotto la mia responsabilità

DICHIARO:*Di aver contratto matrimonio con rito

(specificare se civile –concordatario –cattolico)

con:(indicare i dati dell'altro coniuge):

Residente a

Cittadinanza*

E-mail

-Di essere separato/a con :atto di stato civile

sentenza giudiziale del Tribunale

omologa di separazione personale

Che nella procedura di separazione personale giudiziale, sono trascorsi più di 12 mesi dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale di (indicare i dati nei campi sottostanti) avvenuta in data (indicare i dati nei campi sottostanti) senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) dellaLegge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni)

Che nella procedura di separazione consensuale, anche quando il giudizio contenzioso si sia trasformato in consensuale, sono trascorsi più di 6 mesi dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale di (indicare i dati nei campi sottostanti) avvenuta in data (indicare i dati nei campi sottostanti) senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni

di essere divorziato/a con : atto di stato civile

sentenza del Tribunale

di non essere parte in giudizio pendente concernente una causa di separazione personale/divorzio dal coniuge

di essere parte in giudizio pendente concernente una causa di separazione personale/divorzio dal coniuge

*(indicare l’autorità giudiziaria)

di non avere figli minoridi non avere figli maggiorenni incapacidi non avere figli maggiorenni portatori di handicap grave (art. 3, comma 3 L. 104/92)di non avere figli maggiorenni economicamente non autosufficienti

PRIMO FIGLIO

SECONDO FIGLIO

TERZO FIGLIO

Io sottoscritto/a sono a conoscenza che il Comune di Montelupo Fiorentino, quale titolare del trattamento, utilizza le informazioni e i dati contenuti nella presente domanda nel rispetto della normativa sulla riservatezza contenuta ai sensi dell'art.6 co.1lett. c) ed e) del Regolamento Europeo 679/2016 e del D.lgs. 101/2018. L'informativa estesa può essere consultata alla pagina del portale ufficiale del comune di Montelupo Fiorentino: https://www.comune.montelupo-fiorentino.fi.it/index.php/privacy3

Si allega copia di un documento di identità