domiciliato a*

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RICHIEDEil rilascio di concessione alla manomissione di suolo pubblico per l’esecuzione dei seguenti lavori:

ubicato in via

che saranno eseguiti:direttamente dalla Società richiedente della presente concessionetramite l’impresa di seguito indicata:

responsabile dei lavori

SI IMPEGNA:• ad eseguire i lavori nel rispetto del disciplinare tecnico/prescrizioni che saranno contenute all’interno della concessione richiesta per la manomissione di suolo pubblico;
• ad eseguire i lavori in modo tale da consentire sempre e comunque l’accesso alle residenze e/o alle attività pubbliche e/o private in condizioni di assoluta sicurezza;
• a verificare preventivamente la presenza di canalizzazioni e/o sottoservizi esistenti presso le aree interessate dai lavori autorizzati e valutare scrupolosamente le possibili interferenze e/o sovrapposizioni con i gestori delle suddette canalizzazioni e/o sottoservizi esistenti assumendosi, di conseguenza, ogni responsabilità nei confronti di eventuali danni, diretti e/o indiretti, alle cose e/o alle persone che dovessero verificarsi in conseguenza dell’esecuzione dei lavori oggetto della presente richiesta di concessione;
• ad assumere a proprio carico ogni responsabilità nei confronti di eventuali danni, diretti e/o indiretti, alle cose e/o alle persone che dovessero verificarsi a causa:
- della non perfetta esecuzione dei lavori di scavo e ripristino provvisorio/definitivo fino allo specifico benestare finale;
- della mancata esecuzione di interventi immediati finalizzati ad eliminare le potenziali situazioni di pericolo alla circolazione (carrabile e/o ciclabile e/o pedonale), il ripristino dell’area interessata dai lavori autorizzati e quanto altro inerente la sicurezza stradale in genere, fino al rilascio del benestare finale;
- della mancata e/o incompleta e/o non corretta delimitazione delle aree di cantiere durante l’esecuzione dei lavori autorizzati;odella mancata e/o incompleta e/o non corretta apposizione e manutenzione della regolamentare segnaletica stradale temporanea, anche di preavviso, per il segnalamento dell’esecuzione dei lavori autorizzati;
- del mancato ripristino della segnaletica stradale verticale e orizzontale preesistente e quanto altro inerentela sicurezza stradale in genere, da eseguirsi in modo immediato al termine dei lavori di ripristino provvisorio/definitivo;
- del mancato rispetto delle prescrizioni riportate nel relativo Regolamento Comunale e delle vigenti disposizioni di legge in materia; pertanto il soggetto titolare della specifica concessione solleva l’Amministrazione Comunale da tutti i danni, diretti e indiretti, alle cose e/o alle persone che chiunque possa vantare nei confronti della stessa Amministrazione Comunale a seguito di sinistri o eventi dannosi cagionati durante l’esecuzione delle lavorazioni o per la non corretta esecuzione degli interventi effettuati dagli stessi titolari o da chi per essi;
•ad assumere a proprio carico sia l’onere del monitoraggio dello stato della pavimentazione stradale e/o pertinenza stradale in corrispondenza dell’area oggetto dei lavori autorizzati, sia l’onere di eseguire interventi immediati finalizzati ad eliminare le potenziali situazioni di pericolo alla circolazione (carrabile e/o ciclabile e/opedonale) ed il ripristino dell’area interessata dai lavori autorizzati fino al rilascio del benestare finale.

Si allega planimetria in scala adeguata con l’individuazione dell’area di intervento

Si allega relazione tecnica o breve descrizione delle opere, compreso l’indicazione dei materiali presenti nella zona di intervento (pavimentazioni in pietra, asfalto ecc.) e delle opere di ripristino previste;

Si allega elaborato grafico rappresentante la sezione quotata della sede stradale oggetto di intervento; in tale elaborato dovranno essere indicati tutti i manufatti eventualmente presenti e che, in qualche modo, potrebbero costituire interferenza con le opere da eseguire

Si allega elaborato grafico rappresentante particolari costruttivi in scala adeguata e riportanti le dimensioni di eventuali scavi, oltre alle caratteristiche e dimensioni delle tubazioni e/o manufatti da porre in opera; nel caso di interventi non puntuali dovrà essere allegata anche una planimetria con l’individuazione di tutto il tracciato interessato dall’intervento, specificando sia la posizione dello scavo rispetto all’asse stradale che la larghezza prevista per lo stesso, nonché la presenza di altri sottoservizi

Si allega documentazione fotografica corredata di planimetria con indicazione dei punti di vista di ciascuna foto

Si allega icevuta pagamento di Euro 125,00 da effettuarsi dal portale del Comune di Montelupo Fiorentino tramite sistema PagoPA(*) con causale “Spese istruttoria e sopralluogo”

(*) ai sensi dell'articolo 2-bis del Decreto Legge 22 ottobre 2016 n. 193 convertito, con modificazioni, dalla Legge 1 dicembre 2016 n. 225, come modificato dal comma 786 dell'articolo 1 della Legge 160/2019

Sia allega ricevuta pagamento canone unico patrimoniale(**) da effettuarsi dal portale del Comune di Montelupo Fiorentino tramite sistema PagoPA(*) con causale “canone unico patrimoniale”

(*) ai sensi dell'articolo 2-bis del Decreto Legge 22 ottobre 2016 n. 193 convertito, con modificazioni, dalla Legge 1 dicembre 2016 n. 225, come modificato dal comma 786 dell'articolo 1 della Legge 160/2019
(**) disciplinato dalla Legge 160/2019, articolo 1, commi da 816 a 847 e dal Regolamento Comunale approvato dal Consiglio Comunale con Deliberazione n. 3 del 17/02/2021; le tariffe sono riportate sul portale del Comune di Montelupo Fiorentino

Si allega modulo assolvimento marche da bollo (n. 2 da Euro 16,00 ciascuna) scaricabile dal portale del Comune di Montelupo Fiorentino

INFORMATIVA PRIVACY:
Si informa che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento Europeo n. 679/2016 e del D.lgs. n.101/2018, il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Montelupo Fiorentino e che i dati sono trattati ai sensi dell'art.6 co.1 lett. c) ed e) del suddetto Regolamento per finalità connesse o strumentali all'attività di gestione dei tributi locali secondo le rispettive disposizioni di legge. I dati potranno essere comunicati ad Organismi di vigilanza, Autorità giudiziarie ed altri soggetti terzi ai quali la comunicazione sia obbligatoria in forza di legge, ivi inclusi i soggetti incaricati della gestione del tributo nonché dell'eventuale riscossione coattiva. L'informativa estesa può essere consultata sul sito internet www.comune.montelupo-fiorentino.fi.it/index.php/privacy3