Il/i sottoscritto/i (generalità)

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Consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
Ai fini della cessazione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76

Dichiara/dichiaranoLa cessazione del legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale dichiarato in data

Il sottoscritto è a conoscenza che il Comune di Montelupo Fiorentino, quale titolare del trattamento, utilizza le informazioni e i dati contenuti nella presente domanda nel rispetto della normativa sulla riservatezza contenuta ai sensi dell'art.6 co.1 lett. c) ed e) nel Regolamento Europeo 679/2016 e del D.lgs. 101/2018 per finalità connesse allo svolgimento e conclusione del procedimento amministrativo. L'informativa estesa può essere consultata alla pagina del portale ufficiale del comune di Montelupo Fiorentino: http://www.comune.montelupofiorentino.fi.it/index.php/privacy3

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
• che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o pec;
• che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;
• che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o pec